Sisekaitseakadeemia õppeprorektor					__. __________  20.

AVALDUS

Palun lubada mind akadeemilisele puhkusele alates __. __. 20__ kuni __. __. 20__.
	(kuupäev, kuu, aasta)	 (kuupäev, kuu, aasta)	
Taotlen puhkust:  
 tervislikel põhjustel 
 alla 3-aastase lapse hooldamiseks 
 aja- või asendusteenistuse täitmiseks 
 omal soovil - majanduslikud põhjused
 omal soovil - perekondlikud põhjused
 omal soovil - tööga seotud põhjustel
 omal soovil - eriala sobimatus
 omal soovil - õpiraskused
 omal soovil - Eestist lahkumise tõttu
 omal soovil - muud põhjused

Kinnitan, et mul ei ole: 
 õppeteenustasu võlgnevusi 
 võlgnevusi (viiviseid) raamatukogus 
 võlgnevusi ühiselamus 
 õppevõlgnevusi

 Mul on õppevõlgnevused ja kohustun need likvideerima vastavalt enda koostatud õppevõlgnevuste likvideerimise graafikule*
* kehtib:
a) kuni 2012/13.õa vastuvõetud üliõpilastele, kes taotlevad akadeemilist puhkust omal soovil;
b) alla 3-aastase lapse või puudega lapse vanemale või eeskostjale;  
c) aja- või asendusteenistuses viibijatele.

 Olen teadlik Sisekaitseakadeemia “Õppekorralduse eeskirja“ alapeatükis “Akadeemiline puhkus” sätestatust.

Palun akadeemilisele puhkusele lubamise käskkirjast teavitada mind: 

 e-posti aadressil ...................................................................................................................................
(e-posti aadress)
 kodusel aadressil ...................................................................................................................................
(tänav, maja number – korteri number, asula,  maakond  postiindeks)

........................................................
(Allkiri)
........................................................
(Nimi)
........................................................
(Õpperühm)
Lisa: 	
 meditsiiniasutuse, perearsti vms tõend 
 lapse sünnitunnistuse koopia 
 aja- või asendusteenistusse kutsumise tõend  
 õppevõlgnevuste likvideerimise graafik  
_______________________________________________________________________________________
Täidab õppereferent:

Pärast akadeemilise puhkuse lõppu jätkab õpinguid koos õpperühmaga: ...………………………………………….